Найменування закладу охорони здоров'я __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ року ___ год. ___ хв.

Прізвище, ім'я та по батькові водія транспортного засобу, який направляється на огляд
_____________________________________________________________________________________

Дата народження _____________ Місце проживання (перебування) ___________________________
_____________________________________________________________________________________

Особу встановлено ____________________________________________________________________
                                               (вказати документ, що посвідчує особу, серія та N документа (за наявності), коли і ким виданий)

У результаті огляду, проведеного поліцейським, виявлені ознаки сп'яніння:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Огляд проводився за допомогою _________________________________________________________
                                                                                                           (назва, номер спеціального технічного засобу,
_____________________________________________________________________________________
                                                дозволеного до застосування МОЗ та Держспоживінспекцією України)

Результати огляду _____________________________________________________________________
                                                                                     (реакція: позитивна/негативна, кількісний показник)

Серія ___ N _____________ протоколу про адміністративне правопорушення, складеного поліцейським.

Особу на огляд у заклад охорони здоров'я доставив _________________________________________
                                                                                                            (посада, найменування підрозділу Національної поліції України,
_____________________________________________________________________________________
                                            спеціальне звання, П. І. Б., серія та номер службового посвідчення, підпис)