Образец бланка (форма шаблона) нового заявления о постановке на учет внутренне перемещенного лица):
Зразок бланка (форма шаблону) нової заяви про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи:
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
08 жовтня 2014 року N 738
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України
від 29 червня 2016 року N 708)
|
|
До структурного підрозділу з питань соціального захисту
населення районних, районних у місті Києві державних
адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального
захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(вказати від кого:  заявник, законний представник, родич малолітньої дитини,
вітчим, мачуха, з якими проживає (перебуває) дитина, представник органу опіки
та піклування, керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу
соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену
батьківського піклування)
______________________________________________________________
(П. І. Б. заявника, законного представника, родича малолітньої дитини, вітчима, мачухи, з
якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або
керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту
дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського
піклування)
Про взяття на облік:
(заповнюється законним представником, родичем малолітньої дитини, вітчимом,
мачухою, з якими проживає (перебуває) дитина, представником органу опіки та
піклування, керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу
соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену
батьківського піклування)
______________________________________________________________
(П. І. Б. малолітньої дитини, недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена)
Відомості про внутрішньо переміщену особу:
Громадянство ___________________
Зареєстроване місце проживання _________________________________
______________________________________________________________
Паспорт: серія ____, номер ______________,
виданий______________________________________________________
Дата видачі "___" ____________ ______ р.
Дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Свідоцтво про народження: серія _____, номер ______________________
Адреса, за якою може здійснюватися офіційне листування або вручення
офіційної кореспонденції, та контактний номер телефону
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дата народження "___" ____________ ______ р.
Місце народження ______________________________________________
_______________________________________________________________
Стать __________________
|
Заява
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи
|
Фактичне місце проживання/перебування ________________________________________________
(вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району,
_____________________________________________________________________________________
області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей, до якого влашто-
_____________________________________________________________ ___ ____________ 20__ р.
вано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, та з якої дати проживає)
Категорія _____________________________________________________________________________
(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина,
позбавлена батьківського піклування, малолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних
представників, тощо)
Відомості про наявність інвалідності ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Відомості про працевлаштування ________________________________________________________
(посада, найменування підприємства, установи, організації)
_____________________________________________________________________________________
Освіта _______________________________________
Спеціалізація за професійною освітою _____________________________________________________
Професія ______________________________________________________________
Посада за останнім місцем роботи ________________________________________________________
Види соціальних виплат, які отримує
______________________________________________________________________________________
(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв'язку із втратою годувальника, допомога сім'ям з дітьми тощо)
______________________________________________________________________________________
Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:
|
|
|
проведення АТО
тимчасова окупація Автономної Республіки Крим
зруйноване житло
інші причини (зазначити які) ________________________________________________________
|
|
Відомості про членів сім'ї, які переміщуються разом (заповнюється одним із членів сім'ї):
|
|
П. І. Б.
|
Родинні стосунки
|
Дата народження
|
Серія, номер паспорта або свідоцтва про народження, дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус
|
Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:
|
|
П. І. Б.
|
Родинні стосунки
|
Громадянство
|
Дата народження
|
Серія, номер паспорта або дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус
|
Місце проживання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Відомості про місце навчання/виховання дитини (найменування закладу) ______________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні та інші потреби)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Потреби внутрішньо переміщеної особи в технічних та інших засобах реабілітації _________________
______________________________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________________________,
(П. І. Б.)
повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах ____________________
(підпис)
Я, _______________________________________________________________________________, даю
(П. І. Б.)
згоду на обробку, використання, зберігання та надання Адміністрації Держприкордонслужби, Мінфіну для верифікації моїх персональних даних / персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".
Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги.
 Даю згоду. Не даю згоди.
|
|
_____________
(дата)
|
____________________
(підпис заявника, законного представника, родича малолітньої дитини, вітчима, мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)
|
____________
(П. І. Б.)
|
м. п.
(закладу, до якого влаштовано дитину, або органу опіки та піклування)
|
Нравится? Лайкни!
|