ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства України з питань державної служби
05 серпня 2016 року N 156

____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства (установи, організації))

Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації) _____________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ______________________

1. Прізвище _____________________________

Ім'я ____________________________________
________________________________________

По батькові _____________________________

7. Сімейний стан та склад сім'ї ______________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

2. Дата народження _______________________
                                                            (число, місяць, рік)

3. Місце народження ______________________
________________________________________

4. Громадянство __________________________

5. Адреса фактичного місця
проживання _____________________________
________________________________________

6. Адреса місця реєстрації _________________
________________________________________
________________________________________

8. Паспорт: серія ______, N _________________
ким виданий ______________________________
_________________________________________
_________________________________________

дата видачі _______________________________

9. Володіння іноземними мовами (якими) _____
_________________________________________

10. Контактний N телефону _________________

11. Освіта _______________________________

Найменування навчального закладу

Рік вступу

Рік закінчення

Спеціальність

Кваліфікація

N та дата видачі диплома

12. Науковий ступінь, вчене звання

Назва

Рік присвоєння

N та дата видачі диплома

13. Наукові праці та винаходи ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. Відомості про військовий облік

Група обліку __________________________

Придатність до військової служби _____________

Категорія обліку _______________________

___________________________________________

Склад ________________________________

Військове звання ______________________

Найменування військкомату за місцем проживання
___________________________________________

Військово-облікова спеціальність ________
_____________________________________

Найменування військкомату за місцем реєстрації
___________________________________________

Перебування на спеціальному обліку N _____

15. Додаткові відомості

15.1. Про наявність пільг _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15.2. Не є громадянином іншої держави ___________________________________________________

15.3. Депутат ради _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України "Про державну службу", "Про запобігання корупції" та "Про захист персональних даних", Правилами етичної поведінки державних службовців
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (ознайомлений(а) та зобов'язуюсь їх дотримуватись)

15.5. З Правилами внутрішнього службового розпорядку ознайомлений(а) _____________________

15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням _________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення _____________ ________________

17. Реквізити акта про призначення на посаду ______________________________________________

18. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця ____
_____________________________________________________________________________________

19. Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду) _____ (роки) _____ (місяці) _____ (дні)

20. Стаж державної служби (на дату призначення на посаду) _____ (роки) ____ (місяці) _____ (дні)

21. Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду) _______________

22. Проходження державної служби

Дата

Назва посади

Категорія, ранг

Процедура зайняття посади

Підстава

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців

Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном

Термін навчання

Програма чи тематика професійного навчання, стажування

N та дата видачі диплома, посвідчення тощо

початок

закінчення

24. Службові відрядження (за кордон)

Місце відрядження

Строк відрядження

Підстава

початок

закінчення

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності

Дата проведення оцінювання

Результат (негативна, позитивна або відмінна оцінка)

Пропозиції, рекомендації

26. Відпустки

Вид відпустки

За який період

Дата

Підстава

початку відпустки

закінчення відпустки

27. Заохочення

Вид заохочення

Підстава

28. Дисциплінарна відповідальність

Вид дисциплінар-
ного проступку

Вид дисциплінар-
ного стягнення

Підстава

Дата накладення дисциплінар-
ного стягнення

Дата зняття дисциплінар-
ного стягнення

Підстава

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Трудову книжку отримав(ла) ____ _____________ 20__ р.

Підпис власника трудової книжки __________________

Працівник служби управління персоналом _______________ ________________________________
                                                                                                                 (підпис)                                            (П. І. Б.)

30. Автобіографія

Прізвище _____________________ ім'я ____________________ по батькові _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

31. Виконувана робота з початку трудової діяльності

Число, місяць, рік

Посада
із зазначенням найменування підприємства, установи, організації

Призначення на посаду

звільнення з посади

Примітка. Рядок "Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)", пункти 1 - 16, 30, 31 заповнює претендент на посаду.