Додаток 7
до Положення про порядок відшкодування Фондом гарантування вкладів фізичних осіб коштів за вкладами
(пункт 15 розділу II)

________________________________________
(найменування банку)

___________________________________________
(місцезнаходження банку)

1

Сума цільової позики для виплати вкладникам гарантованих відшкодувань згідно з Договором від ____________ N __, грн

2

Загальна сума коштів, отримана банком від Фонду в межах цільової позики для виплати вкладникам, грн

3

Виплачено банком вкладникам за рахунок:

сума, грн

кількість рахунків

3.1

коштів Фонду

3.2

власних коштів банку

4

Повернуто банком до Фонду:

сума, грн

дата

4.1

невитрачений залишок цільової позики

4.2

дострокове погашення цільової позики

4.3

проценти за користування цільовою позикою

Уповноважена особа Фонду

М. П.

___________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)