Додаток 7
до Інструкції з організації роботи підрозділів пожежної безпеки Національної поліції України
(пункт 6 розділу IV)

1. Найменування об'єкта (підрозділу), його адреса: __________________________________________

2. Час виникнення пожежі (приблизний, точний): "___" ___________ 20__ року, _____ год. _____ хв.

3. Причина пожежі: ___________________________________________________________________
                                                                                          (орієнтовна чи встановлена, непотрібне закреслити)

4. Наслідки пожежі:

вогнем знищено, пошкоджено (зазначити, що саме) ________________________________________

на суму, тис. грн (указати орієнтовно) ____________________________________________________;

загиблі та травмовані під час пожежі (указати посаду, звання, прізвище, ім'я та по батькові, дату народження): _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Реєстрація події в журналі єдиного обліку N ____ від "___" _______ 20__ року

________________________
                    (посада)

______________
(підпис)

______________
(П. І. Б.)

"___" _____________ 20__ року