Додаток 2
до Порядку присвоєння спеціальних звань поліції та позбавлення спеціальних звань
(пункт 3 розділу IV)

______________________________________________________________________________________
(звання, якого особа позбавлена)

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, особистий номер або номер спеціального жетона та посада, яку займає особа)

Дата народження ______________________________________________________________________

Звання присвоєно _____________________________________________________________________
                                                                                            (ким присвоєно звання, дата та номер наказу)

______________________________________________________________________________________

ПІДСТАВА ДЛЯ ПОЗБАВЛЕННЯ СПЕЦІАЛЬНОГО ЗВАННЯ

_____________________________________________________________________________________
(дата ухвалення вироку суду, який набрав законної сили, та назва суду, що його ухвалив)

_________________________
(керівник органу поліції)

____________
(підпис)

_________________
(прізвище та ініціали)

____________ 20__ року

М. П.