Додаток 1
до Порядку присвоєння спеціальних звань поліції та позбавлення спеціальних звань
(пункт 1 розділу II)

1. Спеціальне звання поліції за посадою  ___________________________________________________

встановлено наказом Голови Національної поліції України ____________________________________
                                                                                                                                                                     (дата та номер наказу)

2. Подається до присвоєння спеціального звання

_____________________________________________________________________________________
(вказати, до якого звання подається: первинне, чергове, в порядку заохочення

______________________________________________________________________________________
або на один ступінь вище спеціального звання, передбаченого штатною посадою)

3. Кому _______________________________________________________________________________
                                        (звання, прізвище, ім'я, по батькові, номер спеціального жетона, посада, підрозділ поліції)

4. Дата народження _____________________________________________________________________

5. Освіта ______________________________________________________________________________
                                                            (коли і який навчальний заклад закінчив(ла). При присвоєнні першого
                                                спеціального звання вказати освітньо-кваліфікаційний рівень, спеціальність, кваліфікацію)

6. Науковий ступінь, учене звання _________________________________________________________

7. Звання _____________________________________________________________________________
                    (зазначити звання (чин), орган, установу, підрозділ, яким присвоєно звання (класний чин), дата та номер наказу)

8. За результатами обстеження військово-лікарською комісією (ВЛК) визнаний(на) ___________________________________________________, довідка ВЛК від ____________ N _____

9. З військового обліку знятий(та) _________________________________________________________
                                                                                      (дата зняття і яким районним військовим комісаріатом, номер військового
                                                                                        квитка або посвідчення про приписку до призовної дільниці, дата видачі)

10. Курси первинної професійної підготовки (спеціалізація) пройшов(ла) ________________________
                                                                                                                                                                              (заклад, спеціалізація курсів)

11. Коротка характеристика
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________

____________________________
(керівник підрозділу, в якому
проходить службу кандидат

______________
(підпис)

___________________
(прізвище та ініціали)

___________________
(дата)

Зворотний бік

12. ВИСНОВОК КЕРІВНИКА ОРГАНУ ПОЛІЦІЇ

__________________________
(посада, звання)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище та ініціали)

____________________
(дата)
М. П.

13. Трудова діяльність

З
(місяць, рік)

По
(місяць, рік)

Назви посад, найменування частин, з'єднань, органів, установ, навчальних закладів

14.

__________________________
(керівник підрозділу
внутрішньої безпеки)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище та ініціали)

___________________
(дата)

15. Правильність усіх даних підтверджую

__________________________
(керівник підрозділу
кадрового забезпечення)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище та ініціали)

___________________
(дата)