Додаток 1
до Порядку проведення службових розслідувань у Державній кримінально-виконавчій службі України
(пункт 2 розділу VI)

"___" ____________ 20__ року

м. _______________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                              (посада, звання, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримує пояснення)
отримав пояснення від __________________________________________________________________
                                                                                               (звання особи, від якої отримується пояснення)

1. Прізвище ___________________________________________________________________________

2. Ім'я та по батькові ___________________________________________________________________

3. Дата народження ____________________________________________________________________

4. Місце народження ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Освіта _____________________________________________________________________________

6. Сімейний стан ______________________________________________________________________

7. Місце роботи, посада ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Місце проживання __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Період служби в Державній кримінально-виконавчій
службі України та період перебування на посаді ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

З вимогами статті 63 Конституції України (особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім'ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом) ознайомлений.

_________________
(підпис)

Я, __________________________________________________________, даю свою згоду на обробку
                    (прізвище, ім'я, по батькові особи, від якої отримується пояснення)
та використання в службових документах Державної кримінально-виконавчої служби України моїх персональних даних у порядку, передбаченому Законом України "Про захист персональних даних".

_________________
(підпис)

По суті поставлених запитань можу пояснити таке:__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_________________________________
       (підпис особи, яка отримує пояснення)

_________________
(підпис)