|
____________________________________________________________________________________
"___"________________ 20 ___ р. м. ____________________
Я, _________________________________________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримує пояснення)
отримав пояснення від ________________________________________________________________
(звання особи, від якої отримується пояснення)
1. Прізвище ___________________________________________________________________________
2. Ім'я та по батькові ___________________________________________________________________
3. Дата народження ___________________________________________________________________
4. Місце народження __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Освіта _____________________________________________________________________________
6. Сімейний стан ______________________________________________________________________
7. Місце роботи, посада ________________________________________________________________
8. Місце проживання __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Період служби в ДСНС України та період перебування на посаді _____________________________________________________________________________________
З вимогами статті 63 Конституції України (зокрема особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім'ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом) ознайомлений.
_________________
(підпис)
По суті поставлених запитань можу пояснити таке: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(підпис особи, яка отримує пояснення)
|