Зразок бланку (форма шаблону) Посвідчення на проведення перевірки СБУ:
Образец бланка (форма шаблона) Удостоверения на проведение проверки СБУ:
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
29 грудня 2016 року N 706
|
(Державний герб України)
|
_____________________________________________________________________________________
(назва органу ліцензування)
"___" ____________ 20__ року N ___________
|
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення перевірки
|
Видане голові комісії
|
___________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
|
|
та членам комісії:
|
___________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
___________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
___________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
___________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
|
|
для проведення ___________________ перевірки
(тип перевірки)
ліцензіата ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження суб'єкта господарювання
_____________________________________________________________________________________
та його місце здійснення господарської діяльності)
щодо ________________________________________________________________________________
(додержання суб'єктом господарюванням вимог Ліцензійних умов, виконання розпорядження про усунення
порушень вимог Ліцензійних умов)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид господарської діяльності, що ліцензується)
у строк з _____________________________ по __________________________________
(дата початку перевірки) (дата закінчення перевірки)
Наказ про створення комісії з перевірки: __________________________________________________
(номер і дата наказу органу ліцензування)
Підстава для проведення перевірки: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(річний (квартальний) план перевірок або підстава для позапланової перевірки)
Попередня перевірка: __________________________________________________________________
(тип перевірки і строк її проведення)
|
|
_____________________________________
(керівник органу ліцензування або його заступник)
|
______________
(підпис)
М. П.
|
_______________________
(ініціал(и) та прізвище)
|
|
Копію посвідчення отримав ____________________________________________________________
(підпис, ініціал(и) та прізвище керівника ліцензіата (юридичної особи) або
ліцензіата (фізичної особи - підприємця), або його уповноваженого представника)
|
| |
|
|
|
Нравится? Лайкни!
|