Додаток 13
до Інструкції про порядок забезпечення, організації обліку та зберігання озброєння в Державній службі спеціального зв'язку та захисту інформації України
(підпункт 18 пункту 16 розділу V)

___ ____________ 20__

____________________
(місце складання)

Підтверджуємо, що боєприпаси і вибухові речовини, розряди N _________, відправлені транспортом N _______ за залізничною (водною) накладною N ___________, перевірені на вибухову безпеку і допускаються до перевезення залізничним (водним) транспортом.

Начальник органу Держспецзв'язку _______________________________________________________
                                                                                                             (військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

М. П.