|
1. __________________________________ на дорозі ________________________________________
(дата, час вчинення ДТП) (назва дороги, км +)
_____________________________________________________________________________________
(відстань до найближчого населеного пункту)
2. Характеристика дороги в місці вчинення ДТП: ___________________________________________
(тип покриття,
_____________________________________________________________________________________
ширина проїзної частини, узбіччя, наявність дорожніх знаків, розмітки,
_____________________________________________________________________________________
огороджень, тротуару)
3. Ділянка дороги: _____________________________________________________________________
(пряма у плані/крива у плані радіусом __, підйом/спуск,
_____________________________________________________________________________________
перехрестя, міст, шляхопровід, естакада, підхід до залізничного переїзду)
4. Погодні умови: _____________________________________________________________________
(світло/темно, сухо, туман, снігопад, сніговий настил,
_____________________________________________________________________________________
ожеледиця, дощ, роса, іній)
5. Дані про транспортні засоби, водіїв та пасажирів: ________________________________________
(модель та номер
_____________________________________________________________________________________
транспортного засобу, його тип, власник, кількість пасажирів, прізвище водія)
6. Обставини ДТП: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Причини ДТП: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Наслідки ДТП:
1) загинуло (осіб) _____________________________
2) поранено (осіб) _____________________________
9. Претензії до військової частини: _______________________________________________________
(недоліки в експлуатаційному утриманні
_____________________________________________________________________________________
ділянки дороги, зазначені в акті огляду місця ДТП)
10. Брали участь у розслідуванні (огляді місця):
1) ___________________________________________________________________________________
(посада, ініціали, прізвище)
2) ___________________________________________________________________________________
(посада, ініціали, прізвище)
Командир (начальник) військової частини (установи, організації)
_____________________________________________________________________________________
(військове звання (за наявності), підпис, ініціали, прізвище)
|