Додаток 25
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

 
 
До ___________________________________
(назва органу праці та соціального захисту населення)
______________________________________ 

N з/п 

Прізвище, власне ім'я, по батькові дитини 

Дата народження 

Місце проживання (адреса повна) 

Дата смерті 

Дата державної реєстрації смерті та номер актового запису  

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
__________________
(підпис) 

 
______________________
(ініціали та прізвище) 

М. П.