Додаток
до Порядку інформування Національного агентства з питань запобігання корупції про відкриття валютного рахунка в установі банку-нерезидента
(пункт 4)

1. Прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) суб'єкта декларування
_____________________________________________________________________________________

2. Реєстраційний номер облікової картки платника податків суб'єкта декларування або серія (за наявності) та номер його паспорта громадянина України, якщо суб'єкт декларування через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний контролюючий орган і має відмітку у паспорті

3. Якщо валютний рахунок відкритий членом сім'ї:

1) прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) члена сім'ї
________________________________________________________________________________________

2) реєстраційний номер облікової картки платника податків члена сім'ї або серія (за наявності) та номер його паспорта громадянина України, якщо член сім'ї через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний контролюючий орган і має відмітку у паспорті

3) ідентифікаційний номер (або податковий номер чи номер соціального страхування, якщо ідентифікаційний номер не застосовується), якщо член сім'ї не є громадянином України
 ______________________________________________________________________________________

4. Повне найменування установи банку-нерезидента (англійською мовою), у якій відкрито рахунок 
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5. SWIFT BIC-код установи банку-нерезидента або код банку за іншою міжнародною платіжною
системою ______________________________________________________________________________

6. Повна адреса місцезнаходження установи банку-нерезидента (англійською мовою)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. Номер та валюта рахунка (рахунків)

Номер рахунка

Валюта рахунка

8. Дата відкриття рахунка (рахунків): ______________________________________________________
                                                                                                                                  (день, місяць, рік)

Примітки:

1.

Якщо суб'єкт декларування або член його сім'ї відкрив в один день декілька рахунків в одній установі банку-нерезидента, суб'єкт декларування надсилає одне повідомлення із зазначенням номерів відповідних рахунків і місцезнаходження банку-нерезидента. Якщо рахунки відкриті в один день як суб'єктом декларування, так і членом його сім'ї, або якщо рахунки відкриті в різних установах банку-нерезидента, подаються окремі повідомлення стосовно кожної особи чи кожної установи банку-нерезидента.

2.

Якщо рахунок в установі банку-нерезидента відкритий членом сім'ї суб'єкта декларування, суб'єкт декларування зазначає в повідомленні надану йому членом сім'ї інформацію про такий валютний рахунок та установу банку-нерезидента, а в разі відмови члена сім'ї в наданні всієї чи частини інформації - усю відому суб'єкту декларування інформацію про такий валютний рахунок і установу банку-нерезидента.

______
  (дата)

_________
(підпис)

___________________
(П. І .Б.)