Додаток 3
до Порядку прийняття рішень щодо визначення операторів інформаційно-телекомунікаційних систем (мереж) НСКЗ
(пункт 2 глави I)

Адміністрація Держспецзв'язку повідомляє, що наказом від "___" ____________ 20__ року
N ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                  (повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________,
                     (код платника податків згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України або
                  податковий номер - для юридичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків або
                          серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від
                    прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний
                                                   контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) - для фізичних осіб);
місцезнаходженням __________________________________________________ включено до Переліку
операторів систем НСКЗ за N ___ ____________

Види діяльності, сфера надання послуг конфіденційного зв'язку, строк здійснення діяльності у цій сфері, що заявлені оператором НСКЗ:

N
з/п

Вид діяльності

Сфера надання послуг конфіденційного зв'язку

Строк здійснення діяльності

Примітка

1

2

3

4

5

При зміні даних, зазначених у Переліку, оператор систем НСКЗ протягом 30 календарних днів з дня виникнення таких змін подає до Адміністрації Держспецзв'язку повідомлення суб'єкта господарювання про внесення змін до Переліку операторів систем НСКЗ.

Голова Держспецзв'язку

___________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)