Додаток 1
до Порядку ведення єдиного державного реєстру операторів поштового зв'язку
(пункт 2 розділу I)

1. Заявник ____________________________________________________________________________
                               (повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

2. Код за ЄДРПОУ - для юридичної особи / реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) - для фізичних осіб - підприємців;
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження (місце проживання) оператора поштового зв'язку _________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Адреса для листування _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                         (поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт,
                                                 вулиця / провулок, площа тощо, N будинку/корпусу, N квартири/офіса)

5. Контактні дані:

телефон __________________, факс __________________, електронна пошта ____________________,
                                (код, номер)                                     (код, номер)
адреса веб-сайту _______________________________________________________________________

6. Прізвище, ім'я, по батькові керівника: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. Перелік послуг поштового зв'язку, які має намір надавати або надає суб'єкт господарювання (необхідне позначити знаком "" або ""):

приймання поштових відправлень;

обробка поштових відправлень;

перевезення поштових відправлень;

доставка (вручення) поштових відправлень;

виконання доручень користувачів щодо поштових переказів;

виконання доручень користувачів щодо банківських операцій.

8. Територія здійснення діяльності у сфері надання послуг поштового зв'язку

______________________________________________________________________________________
(Автономна Республіка Крим, область, район, місто, район міста, селище, село)

Прошу внести (включити, внести зміни, виключити) інформацію про суб'єкта
(потрібне підкреслити)

господарювання до єдиного державного реєстру операторів поштового зв'язку та даю згоду на публікування наведених в цьому повідомленні даних, які будуть оприлюднені відповідно до пункту 1.6 Порядку ведення єдиного державного реєстру операторів поштового зв'язку, затвердженого рішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації, від 29 листопада 2016 року N 623.

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                  (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

даю згоду НКРЗІ на обробку моїх персональних даних при внесенні інформації до єдиного державного реєстру операторів поштового зв'язку відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" *.

________________
               (дата)

                                            ____________________
                                                                             (підпис)

Керівник суб'єкта
господарювання
(фізична особа - підприємець)

 
 
_______________
(підпис)

 
 
             _____________________
               (ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

____________
* Заповнюють лише фізичні особи - підприємці.

У випадку незгоди фізичної особи - підприємця вказані дані вважаються неподаними.