Додаток 2
до Інструкції з організації роботи підрозділів пожежної безпеки Національної поліції України
(пункт 8 розділу III)

Кому: ________________________________________________________________________________
                                                       (указати посаду, прізвище та ініціали керівника об'єкта (підрозділу))

У період з "___" ______ 20__ року по "___" ______ 20__ року проведено (планову/позапланову) перевірку ____________________________________________________________________________
                                                                           (зазначити, що саме обстежувалося, адресу об'єкта
_____________________________________________________________________________________
                                   (підрозділу), посаду та прізвище працівника підрозділу пожежної безпеки, який проводив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           перевірку)
разом з ______________________________________________________________________________
                                                                     (посади та прізвища осіб, які брали участь у перевірці)
_____________________________________________________________________________________
З метою усунення виявлених під час перевірки порушень щодо додержання (виконання) вимог законодавства у сфері пожежної безпеки, відповідно до Кодексу цивільного захисту України, Положення про Національну поліцію, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 жовтня 2015 року N 877, вимагається вжити таких заходів:

N
з/п

Порушення, яке необхідно усунути
(також зазначається дата, з якої пропонувалося до виконання)

Нормативно-правовий акт або нормативний документ, яким встановлено вимогу

Строк виконання

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

_____________________________________________________________________________________
                                                                         (посада особи, яка здійснювала перевірку)

_______________
            (підпис)

______________________________
(П. І. Б.)

Припис для виконання отримав:
________________________
                       (посада)

 
______________
(підпис)

 
______________
(П. І. Б.)

"___" _____________ 20__ року

Результати перевірок:

Дата перевірки

Номери невиконаних пунктів

Хто проводив перевірку

Хто ознайомлений

посада, прізвище, ім'я, по батькові

підпис

посада, прізвище, ім'я, по батькові

підпис

1

2

3

4

5

6