Додаток 1
до Інструкції з організації роботи Служби пожежної безпеки МВС
(пункт 6 розділу III)

_____________________________________________________________________________________
                                                              (посада, прізвище та ініціали керівника об'єкта МВС)

У період з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року проведено (планову/позапланову) перевірку ________________________________________________________
                                                                                             (указати, що саме обстежувалося, місцезнаходження об'єкта
_____________________________________________________________________________________
                                      МВС, посаду та прізвище працівника служби пожежної безпеки, який проводив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     перевірку)
разом з ______________________________________________________________________________
                                                                      (посади та прізвища осіб, які брали участь у перевірці)
_____________________________________________________________________________________

З метою усунення виявлених під час перевірки порушень щодо додержання (виконання) вимог законодавства у сфері пожежної безпеки, відповідно до частини сьомої статті 61 Кодексу цивільного захисту України, підпункту 46 пункту 4 Положення про Міністерство внутрішніх справ України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 жовтня 2015 року N 878, вимагається вжити таких заходів:

N з/п

Порушення, яке необхідно усунути

Нормативно-правовий акт або нормативний документ, яким установлено вимогу

Строк виконання

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

У разі незгоди із запропонованими заходами чи строками їх виконання припис у 10-денний строк з дня його вручення може бути оскаржено до Служби пожежної безпеки МВС України, керівництва МВС або до суду.

_____________________________________________________________________________________
                                                                            (посада особи, яка здійснювала перевірку)

Припис для виконання отримав

"___" ____________ 20__ року

Результати перевірки:

Дата перевірки

Нормативно-правові акти, що порушені

Хто проводив перевірку

Хто ознайомлений

посада, прізвище, ім'я, по батькові

підпис

посада, прізвище, ім'я, по батькові

підпис

1

2

3

4

5

6