Серія АА
"___" ___________ 20__ року                                                                                                                                            ______________________ N 000000
                                                                                                                                                                                                                    (місце складання протоколу)
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________,
                                                    (посада, найменування органу поліції, звання, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка склала протокол)
склав цей протокол про те, що громадянин(ка)   ,
                                                                                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
дата та місце народження __________________, громадянство _____________, місце проживання _________________________________________
_______________________________________, місце реєстрації ____________________________________________________________________,
номер телефону _____________, місце роботи (навчання), посада ___________________________________________________________________,
особу встановлено _________________________________________________________________________________________________________,
                                                                                                                          (назва документа, серія, N, ким і коли виданий)
чи притягався(лася) до адміністративної відповідальності ___________________________________________________________________________,
склад адміністративного правопорушення _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________,
                                                                                  (дата, час, місце вчинення і суть учиненого адміністративного правопорушення)
чим вчинив(ла) правопорушення, передбачене частиною _____ статті ____ КУпАП.
Свідки: 1. _________________________________________________________________________________________           ___________________
                                                                                                                                                                                                                                                            (підпис)
              2. _________________________________________________________________________________________           ___________________
                                                                                        (прізвища, імена, по батькові, місця проживання)                                                                                     (підпис)
Потерпілий(і): ____________________________________________________________________________________________________________.
                                                                                                               (прізвища, імена, по батькові, місця проживання)
Правопорушенням заподіяно матеріальну шкоду ________________________________________________________________________________.
Гр-ну(ці) _____________________ роз'яснено його (її) права та обов'язки, передбачені статями 55, 56, 59, 63 Конституції України, статтею 268 КУпАП, і повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться __ _____ 20__ року о ____ год. _____ хв. у ____________________________________.
                                                                                                                                                                                                                           (місце розгляду справи)
                                                                                                           Підпис особи, яка ознайомлена з місцем та часом розгляду справи _____________________
У присутності понятих: 1. ____________________________________________________________________________________________________
                                            2. ____________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                            (прізвища, імена, по батькові, місця проживання)
проведено особистий огляд та огляд речей, передбачені статтею 264 КУпАП, що були у гр-на(ки) ___________, та згідно зі статтею 265 КУпАП виявлені речі вилучено для тимчасового зберігання ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

Підписи понятих: 1. _______________ 2. ________________     Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності _______________

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, по суті порушення _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Від пояснення та підпису відмовився(лася) у присутності понятих: 1. _____________________________         2. ________________________________
Заяви та клопотання: ________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Рішення керівництва органу поліції за заявою, клопотанням _________________________________________________________________________
До протоколу додається _____________________________________________________________________________________________________
Підпис посадової особи органу поліції, яка склала протокол _________________________________________________________________________
Другий примірник протоколу про адміністративне правопорушення отримав _________________     _________________     ____________________
Постанова серії ____ N ____________                                                                                       (дата)                                     (підпис)                                (П. І. Б.)