____________ N ______________

"___" ____________ 20__ року

N ____________

Місце складання протоколу ____________________

Мною, _______________________________________________________________________________
(повна (без скорочень) назва посади,
_____________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові державного інспектора, який склав протокол)
_____________________________________________________________________________________,
при перевірці _________________________________________________________________________
(питання для проведення перевірки)
_____________________________________________________________________________________
встановлено, що "___" ____________ 20__ року
_____________________________________________________________________________________
(суть адміністративного правопорушення,
_____________________________________________________________________________________
місцезнаходження земельної ділянки, наявність документів, які посвідчують право
_____________________________________________________________________________________
власності чи право користування земельною ділянкою,
_____________________________________________________________________________________
площа земельної ділянки (га), на якій вчинено порушення земельного законодавства,
давність користування земельною ділянкою,
_____________________________________________________________________________________
категорія земель, шкода (у разі її наявності),
_____________________________________________________________________________________,
яка заподіяна земельним ресурсам, стан виконання попередніх приписів)
що є порушенням статті (статей) ______________________ Земельного кодексу України та статей
_____________________________________________________________________________________
(назви законів, інших нормативно-правових актів
_____________________________________________________________________________________
та їх структурні одиниці, вимоги яких порушені)

Правопорушенням заподіяно матеріальну шкоду (збитки), що підтверджується
_____________________________________________________________________________________
(назва та реквізити підтвердного документа)

Відповідальність за вчинене правопорушення передбачена частиною _____ статті _______ Кодексу України про адміністративні правопорушення та пунктом _____ частини першої статті 211 Земельного кодексу України.

Зворотний бік протоколу

Відомості про особу, яка вчинила адміністративне правопорушення

1. Прізвище ______________________

2. Ім'я _______________________

3. По батькові ________________________

4. Дата народження ___.___._______

5. Місце народження __________________________________________________________________

6. Сімейний стан ________________________

7. Кількість утриманців ________________________________________________________________

8. Місце проживання/реєстрації _________________________________________________________
(адреса, поштовий індекс,
_____________________________________________________________________________________
контактний телефон)

9. Місце роботи (навчання) _____________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи,
_____________________________________________________________________________________
місцезнаходження)

10. Посада ___________________________________________________________________________

11. Документ, що посвідчує особу, __________________________________ серія ____ N _________,
(назва документа)
виданий _____________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав документ, дата його видачі)

Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, роз'яснено, що згідно зі статтею 268 КУпАП особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі. Справа про адміністративне правопорушення розглядається в присутності особи, яка притягається до адміністративної відповідальності. За відсутності цієї особи справу може бути розглянуто лише у випадках, коли є дані про своєчасне її сповіщення щодо місця і часу розгляду справи і якщо від неї не надійшло клопотання про відкладення розгляду справи.

Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, повідомлено, що розгляд справи про адміністративне правопорушення відбудеться о _____ год. _____ хв. "___" ____________ 20__ року у приміщенні _________________________________________________________________________
(найменування органу, у якому буде розглядатися справа)
за адресою: ___________________________________________________________________________
(поштова адреса місця, де буде розглядатися справа)

Відповідно до вимог статті 63 Конституції України особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів своєї сім'ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом.

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності: ______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис особи, яка вчинила адміністративне правопорушення:

________________________ (___________________________________________________________)
(у разі відмови особи від підписання протоколу про це робиться запис)

Підпис державного інспектора, який склав протокол:

________________________ (___________________________________________________________)

Свідками правопорушення є:

1. ___________________________________________________________________________________,
що проживає за адресою: _______________________________________________________________
____________________________________________________ підпис __________________________

2. ___________________________________________________________________________________,
що проживає за адресою: _______________________________________________________________
____________________________________________________ підпис __________________________

Другий примірник протоколу отримав:
_____________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали особи, яка притягається
до адміністративної відповідальності)

Я, __________________________________________________________________, на розгляді справи
(прізвище, ініціали особи, на яку складено протокол)
про адміністративне правопорушення був присутній особисто
"___" ____________ 20__ року __________________