|
Я, ___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
керуючись статтями 254 - 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей
протокол про те, що ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(місце, час вчинення і суть правопорушення, нормативно-правовий акт, який передбачає відповідальність
за це правопорушення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Обставини, що пом'якшують (обтяжують) відповідальність ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Свідки правопорушення ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Відомості про особу, щодо якої складено протокол:
прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
дата, місце народження ________________________________________________________________
місце проживання, номер телефону ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
місце роботи, посада, дата призначення на посаду __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
документ, що посвідчує особу (вид, серія, номер, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гр. ____________________________________________________________________ роз'яснено зміст
(прізвище, ім'я, по батькові)
статті 63 Конституції України, а також його (її) права та обов'язки, передбачені статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення (має право: ознайомлюватися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця в галузі права, який за законом має право надавати правову допомогу особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі).
Підпис _______________________________________________________________________________
Запис про відмову особи, щодо якої складено протокол про адміністративне правопорушення, від проставлення підпису про обізнаність із зазначеними положеннями Конституції України та Кодексу України про адміністративні правопорушення ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис уповноваженої особи ____________________________________________________________
Пояснення і зауваження особи, щодо якої складено протокол (можуть бути додані окремо)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Запис про відмову від надання пояснень і зауважень ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис уповноваженої особи ____________________________________________________________
Підпис особи, щодо якої складено протокол, про отримання примірника протоколу
_____________________________________________________________________________________
Запис про відмову від підписання протоколу та/або про направлення другого примірника протоколу поштою особі, щодо якої складено протокол _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис уповноваженої особи ___________________________________________________________
Свідки (за наявності):
|
_______________________
(підпис)
|
|
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
|
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання)
|
_______________________
(підпис)
|
|
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
|
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання)
|