Мною, _______________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
при __________________________________________________________________________________
(вказати обставини, за яких установлено порушення, назву об'єкта, його підпорядкованість
_____________________________________________________________________________________
і місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виявлено _____________________________________________________________________________
(суть порушення, місце, період чи дата вчинення порушення, сума матеріальної шкоди,
_____________________________________________________________________________________
заподіяної правопорушником)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
що є порушенням _____________________________________________________________________
(перелік статей, пунктів нормативно-правових актів, що були порушені)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
і передбачає відповідальність згідно з частиною _______ статті ______ Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Зазначене порушення допущено _________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
дата народження, місце роботи, посада)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Притягався(лася) до адміністративної відповідальності раніше і за що
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання чи перебування ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності
Я, ___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, що притягається до адміністративної відповідальності)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
з протоколом ознайомлений(а), права та обов'язки, передбачені статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення та статтею 63 Конституції України, мені роз'яснено.
_______________________________________________________________
(підпис особи, що притягається до адміністративної відповідальності)
_______________________________________________________________
(підпис особи, яка склала протокол)
______________________
|