Додаток 2
до Інструкції про порядок виконання органами Національної поліції ухвал слідчого судді, суду про обрання запобіжного заходу у вигляді домашнього арешту та про зміну раніше обраного запобіжного заходу на запобіжний захід у вигляді домашнього арешту
(пункт 7 розділу II)

Місто (село) _______________________

"___" ____________ 20__ року

______________________________________________________________________________________
                                  (посада працівника, назва органу поліції, спеціальне звання, прізвище, ініціали)
______________________________________________________________________________________
на виконання ухвали слідчого судді, суду ___________________________________________________
                                                                                                                              (назва суду, прізвище слідчого судді)
від "___" ____________ 20__ року, згідно зі статтями 103, 104, частиною п'ятою статті 194 КПК України склав цей протокол про те, що о "____" год. "____" хв.
підозрюваному, обвинуваченому _________________________________________________________
            (потрібне підкреслити)                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)
роз'яснено обов'язки, покладені на нього ухвалою слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу у вигляді домашнього арешту:

1. ___________________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________________________________.
                                                                                                   (перелік обов'язків)

Крім того, роз'яснено, що в разі невиконання покладених обов'язків прокурор, слідчий за погодженням з прокурором відповідно до статті 200 КПК України має право звернутися до слідчого судді, суду з клопотанням про заміну запобіжного заходу, у тому числі про зміну або покладення додаткових обов'язків, передбачених частиною п'ятою статті 194 КПК України, чи про зміну способу їх виконання.

Суть обов'язків, передбачених ухвалою слідчого судді, суду, та строки, на які їх покладено, мені зрозуміло.

Підозрюваний, обвинувачений _______________________________________   __________________
              (потрібне підкреслити)                                           (підпис, прізвище, ініціали)                                                   (дата)

З протоколом ознайомлені: ______________________________________________________________
                                                                  (зауваження і доповнення учасників процесуальної дії; прізвища, ініціали, підписи)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Протокол склав: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                     (посада працівника, назва органу поліції, спеціальне звання, підпис, прізвище, ініціали)