Додаток 9
до Інструкції про порядок забезпечення, організації обліку та зберігання озброєння в Державній службі спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 8 розділу V)

Начальнику

_____________________________________
(найменування органу Держспецзв'язку)
_____________________________________
(військове звання, ініціали та прізвище)

Прошу Вашої вказівки на видачу мені, ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
особистої зброї в комплекті із ЗІП та боєприпасами до неї, засобів індивідуального захисту органів дихання.

Атестат на озброєння (у разі відсутності атестата вказати його місцезнаходження або причину, через яку його немає) ________________

___ ____________ 20__

Залік зі знання матеріальної частини зброї та правил поводження з нею склав
_____________________________________________________________________________________
                                       (військове звання, підпис, ініціали, прізвище голови комісії з приймання заліку)

___ ____________ 20__

Клопочу по суті рапорту
Безпосередній начальник _______________________________________________________________
                                                                                           (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__

Згоден
Начальник структурного підрозділу ______________________________________________________
                                                                                                      (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__