Додаток 1
до Положення про реєстр референтних цін (цін відшкодування) на препарати інсуліну
(пункт 2)

N
з/п

Міжнародна непатентована назва

Торговельна назва лікарського засобу

Форма випуску

Дозування

Кількість МО інсуліну у первинній упаковці (флаконі/картриджі/ шприц-ручці)

Найменування виробника, країна

Код АТХ

Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб

Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб

Оптово-відпускна ціна за первинну упаковку

Референтна ціна (ціна повного відшкодування) за первинну упаковку

Референтна ціна (ціна часткового відшкодування) за первинну упаковку

Сума доплати (співплатежу) за первинну упаковку

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14