Додаток 3
до Порядку надання інформації щодо відстеження (моніторингу) фінансових операцій
(пункт 3 розділу V)

N з/п

Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу

Відомості про запит

Відомості про заяву

Рішення про погодження

повне найменування / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця

ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків (або ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків) або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії

обліковий ідентифікатор

дата

номер

дата та час отримання

дата

номер

дата та час отримання

дата

кількість додаткових робочих днів, узгоджених для виконання запиту(ів)

кінцевий термін

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

_________________
(посада)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

"___" _______________ року