Додаток 5
до Порядку пільгового реабілітаційного, санаторно-курортного лікування, оздоровлення та відпочинку в медичних реабілітаційних центрах, санаторіях, будинках відпочинку, пансіонатах та оздоровчих закладах Міністерства внутрішніх справ України поліцейських, деяких інших категорій осіб та членів їх сімей
(пункт 3 розділу III)

від ___ ____________ 20__ року

N ______________

Повідомляємо, що ______________________________________________________________________
                     (прізвище, ім'я, по батькові хворого)
направлений на медичну реабілітацію до __________________________________________________
                                                                                                                   (найменування медичного реабілітаційного центру МВС /
______________________________________________________________________________________
Лікарні відновного лікування МВС, його/її місце знаходження)

з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року.

Діагноз: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Голова медично-відбіркової комісії

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

Члени медично-відбіркової комісії:

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

М. П.