"___" ____________ 20__ року

N _______

Я, __________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я та по батькові державного інспектора, який склав протокол)
керуючись частиною третьою статті 7 КУпАП та частиною четвертою статті 288 КУпАП, розглянув постанову по справі про адміністративне правопорушення від "___" ____________ 20__ року N _____________, яку виніс _______________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________________________________________________________
яка винесла постанову)
щодо ________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові особи, щодо якої винесено постанову)

____________
* Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

який (яка) народився(лась) "___" ____________ 20__ року
_____________________________________________________________________________________,
(місце народження)
проживає за адресою: __________________________________________________________________,
(повна адреса із зазначенням поштового індексу)
та інші матеріали цієї справи та

ВСТАНОВИВ:

_____________________________________________________________________________________
(результати розгляду скарги чи протесту)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Зворотний бік рішення

Керуючись статтями 244, 288, 293 Кодексу України про адміністративні правопорушення,

ВИРІШИВ:

1. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прийняте рішення відповідно до статті 293 КУпАП)

2. Надіслати копію рішення в триденний строк:

2.1. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, яка подала скаргу,
_____________________________________________________________________________________
чи посада, прізвище, ім'я та по батькові прокурора, який подав скаргу)

2.2. __________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я
_____________________________________________________________________________________
та по батькові державного інспектора, який виніс рішення)
_____________________________________________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище державного інспектора, який виніс рішення)

Відмітка про вручення (надіслання) рішення особі, щодо якої винесено постанову по справі про адміністративне правопорушення: