Додаток 1
до Положення про порядок направлення дітей для оздоровлення та відпочинку до державного підприємства України "Міжнародний дитячий центр "Артек" за рахунок бюджетних коштів
(пункт 6 розділу III)

N
з/п

Номер путівки

Вид путівки

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місце навчання, клас

Місце проживання, телефон

П. І. Б. батьків (або осіб, які їх замінюють)

Примітка

Заступник голови районної, районної у місті Києві державної адміністрації або органу місцевого самоврядування

 
 
____________
(підпис)

 
 
__________________
(П. І. Б.)

М. П.