Додаток 1
до Інструкції про порядок організації та контролю за підготовкою, перепідготовкою та підвищенням кваліфікації водіїв транспортних засобів 

Начальникові територіального
сервісного центру МВС
N ________________________________
__________________________________
                             (прізвище, ініціали)

Прошу зареєструвати групу N _____ з підготовки (перепідготовки) водіїв транспортних засобів категорії "___" ________________________
                                                (назва закладу) 

Місцезнаходження занять _____________________________________, телефон N _______________

Початок занять ____________________________, кінець занять _______________________________
                                                          (дата)                                                                                                            (дата) 

Заняття проводяться 

__________________________
                          (день тижня) 

__________________________
                           (години занять) 

__________________________
__________________________ 

__________________________
__________________________ 

Спеціалісти:

1. З будови і технічного обслуговування транспортних засобів
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові)
освіта __________________, спеціальність ________________________________________________,
посвідчення водія ____________________, ______________, _________________________________
                                                       (серія, номер)                          (категорія)                                    (місце і дата видачі) 

2. З Правил дорожнього руху та основ безпеки дорожнього руху
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
освіта __________________, спеціальність ________________________________________________,
посвідчення водія ____________________, ______________, _________________________________
                                                       (серія, номер)                          (категорія)                                    (місце і дата видачі) 

3. З надання першої медичної допомоги
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
освіта __________________, спеціальність ________________________________________________,
посвідчення водія ____________________, ______________, _________________________________
                                                       (серія, номер)                          (категорія)                                    (місце і дата видачі) 

Спеціалісти з навчання водінню транспортних засобів:

1. ___________________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
освіта __________________, спеціальність ________________________________________________,
посвідчення водія ____________________, ______________, _________________________________
                                                       (серія, номер)                          (категорія)                                    (місце і дата видачі) 

2. ___________________________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
освіта __________________, спеціальність ________________________________________________,
посвідчення водія ____________________, ______________, _________________________________
                                                       (серія, номер)                          (категорія)                                    (місце і дата видачі) 

3. ___________________________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
освіта __________________, спеціальність ________________________________________________,
посвідчення водія ____________________, ______________, _________________________________
                                                       (серія, номер)                          (категорія)                                    (місце і дата видачі) 

Зворотний бік 

N з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові 

Дата народження 

Освіта 

Посвідчення водія 

Реєстрація місця проживання 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Керівник закладу ___________________________________
                                                                          (підпис) 

М. П. (у разі наявності)

____________ 20__ року