ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
10 грудня 2015 року N 3050,
наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
10 грудня 2015 року N 472

  
Культура (назва) ______________
  

Найменування страховика
__________________________
__________________________

Найменування страхувальника
__________________________
__________________________

Загальна площа посіву застрахованого буряку, га _______

  
N Договору _______________

Місцезнаходження _________
__________________________
__________________________

  
Рівень страхового покриття, відсотків ___________
  

Загальна страхова сума за Договором (страхова вартість врожаю), грн ______________
  

  
  
Тел./факс, e-mail: ____________
  

Номер поля

Площа, га

Фактична врожайність згідно з Актом визначення врожайності N _______, ц/га

Валова продукція
(гр. 2 ´ гр. 3), ц

1

2

3

4

Сумарна площа, га

Сума валової продукції, ц

Врожайність фактична, ц/га
(гр. 6 / гр. 5)

5

6

7

Застрахована врожайність (згідно з Договором), ц/га

Врожайність фактична
(згідно з гр. 7), ц/га

Ціна одиниці врожаю
(згідно з Договором), грн/ц

Площа застрахованого буряку (згідно з гр. 5), га

8

9

10

11

(застрахована врожайність - фактична врожайність) ´ ціна одиниці врожаю ´ площа застрахованого буряку = сума збитку

((гр. 8) ______ - (гр. 9) ______) ´ (гр. 10) ______ ´ (гр. 11) _______ =

сума збитку __________ грн

Коментар виконавця розрахунку страхового відшкодування