|
УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ ЧИ ІНШОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА НА АМБУЛАТОРНУ ПСИХІАТРИЧНУ ДОПОМОГУ ОСОБІ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ (МАЛОЛІТНІЙ ОСОБІ)
Я, мати ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
одержала інформацію щодо необхідності надання амбулаторної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань особі віком до 14 років (малолітній особі) (далі - дитина)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Мені повідомлено про право дитини отримувати амбулаторну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання амбулаторної психіатричної допомоги дитині в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку захворювання дитини, у тому числі наявність ризику для її життя і здоров'я, я мала можливість задавати будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання дитині психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан здоров'я дитини, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються стану її психічного здоров'я, не може бути обмежено. Мені повідомлено про право дитини отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про право дитини на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їй психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право дитини на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю дитини. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням дитині психіатричної допомоги. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання моїй дитині амбулаторної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан її здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також інші відомості, одержані при наданні їй амбулаторної психіатричної допомоги, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на амбулаторну психіатричну допомогу моїй дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
згодна на надання амбулаторної психіатричної допомоги моїй дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Я, батько ____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
одержав інформацію щодо необхідності надання амбулаторної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань моїй дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Мені повідомлено про право дитини отримувати амбулаторну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання амбулаторної психіатричної допомоги дитині в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку захворювання дитини, у тому числі наявність ризику для її життя і здоров'я, я мав можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право на звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання дитині психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан здоров'я дитини, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються стану її психічного здоров'я, не може бути обмежено. Мені повідомлено про право дитини отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про право дитини на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їй психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право дитини на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю дитини. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням дитині психіатричної допомоги. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання моїй дитині амбулаторної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан її здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також інші відомості, одержані при наданні їй амбулаторної психіатричної допомоги, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на амбулаторну психіатричну допомогу дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
згоден на надання амбулаторної психіатричної допомоги дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
_____________________________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________, законний представник
(прізвище, ім'я, по батькові)
дитини ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
отримав(ла) інформацію щодо необхідності надання амбулаторної психіатричної допомоги дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
відповідно до медичних показань. Мені повідомлено про право дитини отримувати амбулаторну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання амбулаторної психіатричної допомоги дитині в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку захворювання дитини, у тому числі наявність ризику для її життя і здоров'я, я мав(ла) можливість задавати будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання дитині психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан здоров'я дитини, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також право на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються стану її психічного здоров'я, не може бути обмежено. Мені повідомлено про право дитини отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про право дитини на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їй психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право дитини на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю дитини. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням дитині психіатричної допомоги. Мені повідомлено, що фахівцям, які залучені до надання дитині амбулаторної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан її здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при наданні їй амбулаторної психіатричної допомоги, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на амбулаторну психіатричну допомогу дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
згоден на надання амбулаторної психіатричної допомоги дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
|
Інформацію надав лікар
|
________________
(П. І. Б.)
|
"___" ____________ 20__ року
(дата)
|
__________
(підпис)
|
|