|
УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ ЧИ ІНШОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА НА ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ ДО ПСИХІАТРИЧНОГО ЗАКЛАДУ ОСОБИ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ (МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ)
Я, мати ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
одержала інформацію щодо необхідності надання стаціонарної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань особі віком до 14 років (малолітній особі) (далі - дитина)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Мені повідомлено про право дитини отримувати стаціонарну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання стаціонарної психіатричної допомоги дитині в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку захворювання дитини, у тому числі наявність ризику для її життя і здоров'я, я мала можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право на звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги дитині, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено про право дитини на допуск до неї інших медичних працівників, членів сім'ї та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду. Мені повідомлено про право дитини на спілкування з іншими особами, в тому числі з адвокатом або іншим законним представником, без присутності сторонніх осіб. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан здоров'я дитини, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, не може бути обмежено. Мені повідомлено про право дитини отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про право дитини на забезпечення таємниці листування при відправці та отриманні будь-якої кореспонденції, доступ до засобів масової інформації, дозвілля та заняття творчою діяльністю, на здійснення телефонних розмов та на інші засоби телекомунікації за особистий чи мій рахунок. Мені повідомлено про право дитини на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їй психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право дитини на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю дитини. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням дитині психіатричної допомоги.
Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання моїй дитині стаціонарної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан її здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також інші відомості, одержані при наданні їй стаціонарної психіатричної допомоги, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
згодна на госпіталізацію до психіатричного закладу моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Я, батько ____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
одержав інформацію щодо необхідності надання стаціонарної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань моїй дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Мені повідомлено про право дитини отримувати стаціонарну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання стаціонарної психіатричної допомоги дитині в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку захворювання дитини, у тому числі наявність ризику для її життя і здоров'я, я мав можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право на звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги дитині, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено про право дитини на допуск до неї інших медичних працівників, членів сім'ї та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду. Мені повідомлено про право дитини на спілкування з іншими особами, в тому числі з адвокатом або іншим законним представником, без присутності сторонніх осіб. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан здоров'я дитини, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, не може бути обмежено. Мені повідомлено про право дитини отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про право дитини на забезпечення таємниці листування при відсиланні та отриманні будь-якої кореспонденції, доступ до засобів масової інформації, дозвілля та заняття творчою діяльністю, на здійснення телефонних розмов та на інші засоби телекомунікації за особистий чи мій рахунок. Мені повідомлено про право дитини на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їй психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право дитини на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю дитини. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням дитині психіатричної допомоги. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання моїй дитині стаціонарної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан її здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також інші відомості, одержані при наданні їй стаціонарної психіатричної допомоги, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
згоден на госпіталізацію до психіатричного закладу моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Я, ______________________________________________________________, законний представник
(прізвище, ім'я, по батькові)
дитини______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
отримав(ла) інформацію щодо необхідності надання стаціонарної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань дитині
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Мені повідомлено про право дитини отримувати стаціонарну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання стаціонарної психіатричної допомоги дитині в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку захворювання дитини, у тому числі наявність ризику для її життя і здоров'я, я мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право на звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги дитині, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено про право дитини на допуск до неї інших медичних працівників, членів сім'ї та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду. Мені повідомлено про право дитини на спілкування з іншими особами, в тому числі з адвокатом або іншим законним представником, без присутності сторонніх осіб. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан здоров'я малолітньої особи, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, не може бути обмежено. Мені повідомлено про право дитини отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про право дитини на забезпечення таємниці листування при відсиланні та отриманні будь-якої кореспонденції, доступ до засобів масової інформації, дозвілля та заняття творчою діяльністю, на здійснення телефонних розмов та на інші засоби телекомунікації за особистий чи мій рахунок. Мені повідомлено про право дитини на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їй психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право дитини на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю дитини. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням дитині психіатричної допомоги. Мені повідомлено, що фахівцям, які залучені до надання дитині стаціонарної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан її здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також інші відомості, одержані при наданні їй стаціонарної психіатричної допомоги, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
згоден на госпіталізацію до психіатричного закладу дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
|
Інформацію надав лікар
|
________________
(П. І. Б.)
|
"___" ____________ 20__ року
(дата)
|
__________
(підпис)
|
|