|
УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ ЧИ ІНШОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА НА ЛІКУВАННЯ У ПСИХІАТРИЧНОМУ ЗАКЛАДІ ОСОБИ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ (МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ)
Я, мати ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
одержала інформацію щодо необхідності лікування відповідно до медичних показань особі віком до 14 років (малолітній особі) (далі - дитина)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
та щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання дитині психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні їй психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для здоров'я дитини, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікування та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов'язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для лікування дитини. Мені повідомлено, що я зобов'язана забезпечити дотримання дитиною рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії захворювання дитини, повідомляти про всі лікарські засоби, які дитина приймала або приймає, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у її стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за здоров'я дитини у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для дитини режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, які залучені до лікування дитини, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до неї застосовані, а також інші відомості, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
згодна на лікування у психіатричному закладі моєї дитини
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Я, батько ____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
одержав інформацію щодо необхідності лікування відповідно до медичних показань моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
та щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання дитині психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні їй психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для здоров'я дитини, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікування та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов'язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для лікування дитини. Мені повідомлено, що я зобов'язаний забезпечити дотримання дитиною рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії захворювання дитини, повідомляти про всі лікарські засоби, які дитина приймала або приймає, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у її стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за здоров'я дитини у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для дитини режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, які залучені до лікування дитини, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до неї застосовані, а також інші відомості, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
згоден на лікування у психіатричному закладі моєї дитини.
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
_____________________________________________________________________________________
Я,_______________________________________________________________, законний представник
(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
дитини______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
отримав(ла) інформацію щодо необхідності лікування відповідно до медичних показань дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
та щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання дитині психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні їй психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для здоров'я дитини, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікуваня та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов'язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для лікування дитини. Мені повідомлено, що я зобов'язаний(а) забезпечити дотримання дитиною рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії захворювання дитини, повідомляти про всі лікарські засоби, які дитина приймала або приймає, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у її стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за здоров'я дитини у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для дитини режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до лікування дитини, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до неї застосовані, а також інші відомості, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
згоден(на) на лікування у психіатричному закладі дитини
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Інформацію надав лікар_______________________"___" ____________ 20__ року _______________
(П. І. Б.) (дата) (підпис)
|