|
УСВІДОМЛЕНА
згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)
Я, мати ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
одержала інформацію, що метою психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) (далі - дитина)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримала в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мала можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Я, батько ____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
одержав інформацію, що метою психіатричного огляду моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримав в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Я,___________________________________________________________,_законний представник___
(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
дитини______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
отримав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість задавати будь-які питання з цього приводу.
Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду дитини
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
Інформацію надав лікар_______________________"___" ____________ 20__ року_______________
(П. І. Б.) (дата) (підпис)
|