Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 003-8/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА амбулаторну психіатричну допомогу

одержав(ла) інформацію щодо необхідності надання мені амбулаторної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань. Мені повідомлено про моє право отримувати амбулаторну психіатричну допомогу лише протягом терміну, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання амбулаторної психіатричної допомоги в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку мого захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я, я мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан мого здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються мого психічного здоров'я, може бути обмежено через особливості мого психічного стану. Мені повідомлено про моє право вказати особу, якій може бути надано повну та достовірну інформацію про стан мого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також якій може бути надано для ознайомлення відповідні медичні документи, що стосуються мого психічного здоров'я:

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Мені повідомлено про моє право отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про моє право на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних із станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право мого законного представника на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди моєму здоров'ю. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги та обмеженням у зв'язку з цим моїх прав. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання мені амбулаторної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на амбулаторну психіатричну допомогу. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Я, _________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на надання мені амбулаторної психіатричної допомоги

В. о. директора

Медичного департаменту

А. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1326/29456

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк