Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 003-9/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА госпіталізацію до психіатричного закладу

одержав(ла) інформацію щодо необхідності надання мені стаціонарної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань. Мені повідомлено про моє право отримувати стаціонарну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання стаціонарної психіатричної допомоги в будь-який момент. Мені роз’яснено моє право повідомити будь-яку особу за моїм вибором про надання мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку мого захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я, я мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено про моє право на допуск до мене інших медичних працівників, членів сім'ї, опікуна, піклувальника, нотаріуса та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду. Мені повідомлено про моє право на спілкування з іншими особами, в тому числі з адвокатом або іншим законним представником, без присутності сторонніх осіб. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан мого здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються мого психічного здоров'я, може бути обмежено через особливості мого психічного стану. Мені повідомлено про моє право вказати особу, якій може бути надано повну та достовірну інформацію про стан мого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також якій може бути надано для ознайомлення відповідні медичні документи, що стосуються мого психічного здоров'я:

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Мені повідомлено про моє право отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про моє право на забезпечення таємниці листування при надсиланні та отриманні будь-якої кореспонденції, доступ до засобів масової інформації, дозвілля та заняття творчою діяльністю, на здійснення телефонних розмов та на інші засоби телекомунікації за особистий рахунок. Мені повідомлено про моє право на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право мого законного представника на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди моєму здоров'ю. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги та обмеженням у зв'язку з цим моїх прав. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання мені стаціонарної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Я, _________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на госпіталізацію мене до психіатричного закладу

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1327/29457

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк