Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-10/о. Усвідомлена згода особи на лікування у психіатричному закладі:
Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-10/о. Осознанное согласие лица на лечение в психиатрическом заведении:
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
15.09.2016 № 970
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
|
|
Форма первинної облікової документації
|
|
|
|
|
№ 003-10/о
|
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
|
|
Наказ МОЗ України
|
|
Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ
на лікування у психіатричному закладі
|
Я,
|
_____________________________________________________________________________,
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові)
|
одержав(ла) інформацію щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання мені психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні мені психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для мого здоров’я, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікування та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов’язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для мого лікування. Мені повідомлено, що я зобов’язаний(а) дотримуватись рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії мого захворювання, повідомляти про всі лікарські засоби, які приймав(ла) або приймаю, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у моєму стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за моє здоров'я у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для мене режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, яких залучено до мого лікування, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до мене застосовані, а також про інші відомості, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Я, _________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
згоден(на) на лікування у психіатричному закладі.
|
|
|
“____”________________ 20___ року
|
|
(підпис)
|
|
(дата)
|
|
Інформацію надав лікар
|
|
“___”____________20__року
|
|
|
|
(П.І.Б.)
|
(дата)
|
(підпис)
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В. о. директора
Медичного департаменту
|
А. Гаврилюк
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1328/29458
|
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-10/о "Усвідомлена згода особи на лікування у психіатричному закладі"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-10/о "Усвідомлена згода особи на лікування у психіатричному закладі" (далі - форма N 003-10/о).
2. Форма N 003-10/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров'я та дає згоду на лікування у психіатричному закладі. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.
3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану лікування, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря.
4. Згода особи на лікування у психіатричному закладі засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).
5. Форма N 003-10/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається в особи.
6. Форма N 003-10/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.
|
В. о. директора
Медичного департаменту
|
А. Гаврилюк
|
Нравится? Лайкни!
|