Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-7/о. Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду:
Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-7/о. Осознанное согласие лица на проведение психиатрического освидетельствования:
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
15.09.2016 № 970
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
|
|
Форма первинної облікової документації
|
|
|
|
|
№ 003-7/о
|
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
|
|
Наказ МОЗ України
|
|
Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ
НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ
|
Я,
|
_________________________________________________________________,
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові)
|
одержав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду є встановлення наявності чи відсутності в мене психічного розладу, потреби в наданні мені психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім’я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
|
Інформацію надав лікар
|
|
“___”____________20__року
|
|
|
|
(П.І.Б.)
|
(дата)
|
(підпис)
|
| |
|
|
|
|
Я, _______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
згоден(на) на проведення мені психіатричного огляду
|
|
|
“____”________________ 20___ року
|
|
(підпис)
|
|
(дата)
|
|
|
В.о. Директора
|
|
|
|
Медичного департаменту
|
|
А. Гаврилюк
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
15.09.2016 № 970
|
|
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
06 жовтня 2016 р.
за № 1325/29455
|
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-7/о «Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-7/о «Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду» (далі - форма № 003-7/о).
2. Форма № 003-7/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров’я та дає згоду на проведення їй психіатричного огляду. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.
3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім’я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.
4. Згода особи на психіатричний огляд засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).
5. Форма № 003-7/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається домедичної карти амбулаторного хворого (форма № 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається в особи.
6. Форма № 003-7/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.
|
В.о. Директора
Медичного департаменту
|
А. Гаврилюк
|
Нравится? Лайкни!
|