Додаток 21
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні

Штамп органу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

____________________________________
                 (прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________
                      (місце проживання заявника)

_____________________________________________________________________________________
                                                           (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув документи, подані для державної реєстрації смерті _________________________________
___________________________________________________________________________, який (яка)
                                                               (прізвище, власне ім'я, по батькові померлої особи)
померла _____________________________________________________________________________:
                                                                                               (число, місяць, рік)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                    (назва, дата та номер документа, ким видано)

Відповідно до частини першої статті 17 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" державна реєстрація смерті проводиться на підставі документа встановленої форми про смерть, виданого закладом охорони здоров'я або судово-медичною установою; рішення суду про встановлення факту смерті особи в певний час або про оголошення її померлою.

Аналіз документів, представлених заявником, свідчить, що ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                        (зазначити причину відмови)

Враховуючи викладене, у проведенні державної реєстрації смерті на підставі пред'явлених документів відмовити.

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану

 
__________________
(підпис)

 
____________________
(ініціали та прізвище)

М. П.