Додаток 35
до Інструкції про порядок забезпечення, організації обліку та зберігання озброєння в Державній службі спеціального зв'язку та захисту інформації України
(підпункт 3 пункту 1 розділу XI)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник ___________________________
                                                      (посада)
_____________________________________
      (військове звання, підпис, ініціали, прізвище)
___ ____________ 20__

На оглянуте __________________________________________________________________________
                                                                                                          (найменування озброєння)
_____________________________________________________________________________________

Додаток до акта технічного стану від ___ ____________ 20__ N __________
                                                                                                  (дата)

N з/п

Найменування

Номер виробу

Рік випуску

Термін експлуатації (ресурс, настріл)

Технічний стан

норма

фактично

1

2

3

4

5

6

7

Голова комісії ________________________________________________________________________
                                                                                      (військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                                       (військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
                                  ____________________________________________________________________
                                                                                       (військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

Примітки:

1. Відомість дефектації складається тільки на стрілецьку зброю, оптичні, дозиметричні та інші прилади, на яких є заводські номери та які підлягають переведенню до нижчої категорії або списанню з обліку.

2. Відомість дефектації оформляється відповідними фахівцями, які проводили категорування, підписується цими самими особами і затверджується начальником органу Держспецзв'язку.

3. Відомість дефектації не складається на індивідуальні засоби захисту органів дихання та шкіри.