Додаток 14
до Положення про реєстрацію фізичних осіб у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків
(пункт 6 розділу X)

Дата ____________ N ____________

_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)

реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру / серія та номер паспорта з окремого реєстру Державного реєстру __________________________________________,
місце проживання _____________________________________________________________________,
в період з ____________ по ____________ отримував(ла) доходи з таких джерел:

Податковий номер, найменування підприємства або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця
Код та найменування контролюючого органу, де платник перебуває на обліку

Рік/
квартал

Сума доходу

Сума податку

Код та назва ознаки доходу / код ознаки пільги

Дата прийому на роботу

Дата звільнення з роботи

нараховано

виплачено

нараховано

перераховано в бюджет

1

2

3

4

5

6

7

8

М. П.

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище та ініціали посадової особи
контролюючого органу)