Додаток 1
до Порядку доступу до відомостей персонально-довідкового обліку єдиної інформаційної системи Міністерства внутрішніх справ України
(пункт 2 розділу I)

Вих. N ___________________
від ___ ____________ ____ року

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу, підрозділу, до якого надсилається запит)

Прізвище (укр.) ________________________________________________________________________

Фамилия (рус.) ________________________________________________________________________

Ім'я (укр. )__________________________________ Имя (рус.) _________________________________

По батькові (укр.)____________________________ Отчество (рус.) ____________________________

Дата народження ___ ____________ ____ року

Місце народження ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Місце реєстрації/проживання ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підстава перевірки ____________________________________________________________________
                                                                    (притягнення до кримінальної відповідальності, арешт, розшук та ін.)

Номер кримінального провадження (ОРС) ________________________________________________
від ___ ____________ ____ року

Начальник ___________________________________________________________________________
                                                                          (найменування органу, підрозділу, що надсилає запит)
                    ___________________________________________________________________________
М. П.
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                   (підпис, прізвище)

Виконавець ___________________________________________________________________________
                                                                  (посада, найменування органу, підрозділу, що надсилає запит)
___ ____________ ____ року _____________________________________________________________
                                                                                                                           (підпис, прізвище)

Адреса органу, підрозділу, що надсилає запит ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                          (вулиця, будинок, нас. пункт, район, область, поштовий індекс)
_____________________________________________________________________________________