Додаток 21
до Порядку казначейського обслуговування державного бюджету за витратами
(пункт 5.2)

________________________________
(код органу Державної казначейської служби)

__________________________
(найменування органу Державної
казначейської служби)

_________
(код клієнта)

____________________________
(найменування рахунка)

__________________________
(найменування клієнта)

                                                                             за період з __________ до __________ 20___ року

Код відомчої класифікації видатків
та кредитування бюджету (КВК): __________
Вхідний залишок: _________________

(грн)

N операції

Найменування зведеного бюджету*

Тип операції

Дата операції

Дата документа

Номер документа

Дебет

Кредит

Код надходжень СФ**

КПКВК

КЕКВ/ККК

Сума

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Усього оборотів __________ ___________
Вихідний залишок ____________________

______________
(посада виконавця)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

____________
* Заповнюється у разі відкриття асигнувань за міжбюджетними трансфертами.

** Заповнюється у разі надання виписки з рахунка відкритих асигнувань за узагальненими показниками за спеціальним фондом (крім міжбюджетних трансфертів).