Додаток 4
до Порядку пільгового реабілітаційного, санаторно-курортного лікування, оздоровлення та відпочинку в медичних реабілітаційних центрах, санаторіях, будинках відпочинку, пансіонатах та оздоровчих закладах Міністерства внутрішніх справ України поліцейських, деяких інших категорій осіб та членів їх сімей
(пункт 16 розділу II)

_____________________________________________
(найменування підрозділу МВС / закладу охорони здоров'я МВС)
___ ____________ 20__ р.
N ____________________

Гр. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

Діагноз основний: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Супутні захворювання:
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Рекомендується направлення до МРЦ (ЛВЛ) МВС ____________________________ для проведення:

медичної реабілітації;

санаторно-курортного лікування;

оздоровлення та відпочинку (необхідне підкреслити).

Голова
медично-відбіркової комісії

  
____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

________________
(ініціали, прізвище)