Додаток 3
до Порядку пільгового реабілітаційного, санаторно-курортного лікування, оздоровлення та відпочинку в медичних реабілітаційних центрах, санаторіях, будинках відпочинку, пансіонатах та оздоровчих закладах Міністерства внутрішніх справ України поліцейських, деяких інших категорій осіб та членів їх сімей
(пункт 4 розділу II)

______________________
(дата складання)

___________________
(місце складання)

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

Рекомендовано направити на медичну реабілітацію
до МРЦ (ЛВЛ) МВС ____________________________________________________________________
                                                                                                                      (профіль закладу)
строком на ____ календарних днів.

Обґрунтування для направлення на медичну реабілітацію:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________

Голова ЛКК __________________________________________________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)

Члени ЛКК: ___________________________________________________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
______________________________________________________________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
______________________________________________________________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)

___ ____________ 20___ р.