Додаток 4
до Інструкції про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
(пункт 16 розділу III)

1. Дата заповнення ___ ___________ 20__ року
                                                    (число, місяць)

На підставі даних, що містяться в акті медичного огляду особи, що керує транспортним засобом, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, N _____, складеному о ___ год. ___ хв. ____ _____________ _____ року.

2. Прізвище, ім'я, по батькові особи ______________________________________________________

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                       (число, місяць, рік)

4. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності) ___________________
_____________________________________________________________________________________

5. Ким _______________________________________________________________________________
                                (посада, найменування підрозділу Національної поліції України, спеціальне звання, П. І. Б., підпис)
та коли (точний час) направлена на огляд ___ _____________ року ___ год. ___ хв.
                                                                                                         (число, місяць)

6. Назва, серія і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд
_____________________________________________________________________________________

7. Дата і точний час огляду ___ _____________ року ___ год. ___ хв.
                                                                       (число, місяць)

8. Ким оглянута особа __________________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові лікаря/фельдшера)

9. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Висновок огляду (повідомляється в присутності поліцейського) (зайве викреслити):

1) гр. ________________________________________________________________________________
                                                                                                      (П. І. Б.)

перебуває у стані _____________________________________________________________ сп'яніння;

2) у гр. _______________________________________________________________________________
                                                                                                      (П. І. Б.)
_____________________________________________________________ознак сп'яніння не виявлено.

11. Підпис обстежуваної особи про ознайомлення з результатами огляду _______________________

12. Лікар (фельдшер), який проводив огляд ________________________________________________
                                                                                                                                                     (підпис, П. І. Б.)

М. П.