ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
02 грудня 2016 року N 1058

Складено ____________ 20__ року

1. Замовник ___________________________________________________________________________

2. Запит про проведення дослідження (аналізу, експертизи)  / постанова про призначення експертизи у справі про порушення митних правил ______________________________________________________________________________________

3. Об'єкт(и) дослідження (експертизи) та реєстраційний(і) номер(и) ______________________________________________________________________________________

4. Підприємство/громадянин ____________________________________________________________

5. Виробник __________________________________________________________________________

6. Акт про взяття проб (зразків) товарів / протокол про одержання проб і зразків для проведення експертизи у справі про порушення митних правил ______________________________________________________________________________________

7. Супровідні документи (копії) ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8. Підстава для направлення запиту/постанови _____________________________________________

9. Мета подання запиту/постанови _______________________________________________________

10. Завдання для дослідження (аналізу, експертизи) _________________________________________

11. Дослідження (аналіз, експертиза) ______________________________________________________

1) опис проб (зразків) товару _____________________________________________________________

2) методи дослідження (аналізу, експертизи) _______________________________________________

3) результати дослідження (аналізу, експертизи)_____________________________________________

12. Висновки __________________________________________________________________________

13. Список використаних джерел _________________________________________________________

Примітки:

1. Результати дослідження (експертизи) є чинними для наданої(го, их) проби (проб)/зразка(ів) товару(ів).

2. ______________________________________________________________________________

Експерт(и)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

Начальник самостійного структурного підрозділу з питань експертизи та досліджень

 
 
____________
(підпис)

 
 
______________________
(ініціали, прізвище)

П. М.