Додаток 4
до Інструкції з організації роботи підрозділів пожежної безпеки Національної поліції України
(пункт 19 розділу III)

1. Найменування та місцезнаходження об'єкта (підрозділу) ___________________________________
2. Прізвище, ім'я та по батькові:
керівника (телефон) ___________________________________________________________________
уповноваженої особи (телефон) _________________________________________________________
посадової особи, відповідальної за стан пожежної безпеки (телефон) __________________________
3. Поверховість _______________________________________________________________________
4. Ступінь вогнестійкості _______________________________________________________________
5. Категорія вибухопожежної небезпеки __________________________________________________
6. Клас наслідків (відповідальності) та категорія складності об'єкта будівництва _________________
7. Перелік розташованих будівель та споруд _______________________________________________
8. Кількість осіб, які працюють на об'єкті (підрозділі), ____________________________, у тому числі:
1) посадових осіб ____, які пройшли навчання з питань пожежної безпеки _____________________;
2) осіб, задіяних на роботах з підвищеною небезпекою, _______________________________, осіб, які
пройшли навчання з питань пожежної безпеки, ____________________________________________
9. Наявність пожежних дружин (команд) (далі - ПД (ПК)) ____________________________________;
1) кількість членів ПД (ПК) ____________________, застраховано _____________________________;
2) кількість пожежних автомобілів ____________, у тому числі несправних _____________________;
3) кількість пожежних мотопомп ________________________________________________________,
у тому числі несправних ______.
10. Наявність протипожежного водопостачання:
1) пожежних гідрантів ___________________, з них несправних ______________________________;
водоймищ ________________, з них не обладнаних ________________________________________;
2) необхідно побудувати пожежних гідрантів ______________________________________________,
водоймищ ___________________;
3) внутрішніх пожежних кранів усього ______________, з них несправних ______________________,
неукомплектованих _______________;
4) кількість будівель, де необхідно влаштування внутрішнього протипожежного водопроводу, _____________________________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________________________
11. Відомості про пожежі / надзвичайні ситуації та їх наслідки:
кількість _____/_____, загинуло людей ___/___, травмовано людей ____/___, матеріальні збитки (прямі/побічні) ____/____, ____/____.
12. Відомості щодо окремо розміщеної будівлі, споруди:

N
з/п

Основні характеристики будівлі, споруди

Вимагається згідно з нормами та правилами пожежної безпеки

У наявності

Технічний стан

Наявність сертифіката

1

2

3

4

5

6

1

Автоматичне пожежогасіння:
водяне
пінне
газове
порошкове
аерозольне

2

Назва приладу управління автоматичними установками пожежогасіння

3

Наявність протипожежних дренчерних завіс

4

Наявність установок пожежогасіння, які працюють в автономному режимі

5

Автоматична пожежна сигналізація:
адресна
неадресна

6

Назва приймально-контрольного приладу

7

Виведення на пульт централізованого пожежного захисту

8

Наявність системи протидимного захисту

9

Наявність внутрішнього протипожежного водопроводу

10

Наявність блискавкозахисту

11

Вогнезахист конструкцій:
дерев'яних конструкцій
металевих конструкцій
кабельних проходок (тунелів)

12

Протипожежні перешкоди:
стіни
перегородки
перекриття
двері
ворота
люки
завіси (екрани)
клапани
вікна

13

Первинні засоби пожежогасіння (кількість, марка):
вуглекислотні
порошкові
водяні
водопінні
пожежні щити