Додаток 28
до Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях
(пункт 6 глави 7 розділу VIII)

Керівник установи

____________
     (підпис)

__________________
(ініціали (ініціал імені),
прізвище)

___ ____________ 20__ року

__________________________________________
__________________________________________
(посада і прізвище керівника установи,
якому адресується заява)

громадянина _____________________________________________________________________________________,
                                                             (країна)                                                                                                             (П. І. Б.)

документ, що посвідчує особу або

підтверджує повноваження ______________________________________________________________,
                                                                               (серія, номер, яким органом і коли виданий / офіційний лист (доручення)

який постійно проживає за адресою ______________________________________________________,

Прошу оформити мене як користувача архівними документами, що зберігаються у

______________________________________________________________________________________
(найменування установи)

Рік народження ________________________________________________________________________

Місце роботи, посада ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Освіта, науковий ступінь, учене звання ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Мета роботи __________________________________________________________________________
                                                        (підготовка статті, монографії, дисертації, інші дослідження)

Тема(и) роботи, хронологічні межі _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Використання документної інформації з комерційною метою __________________________________
                                                                                                                                                                             (так, ні)

Контактна інформація:

N телефону ___________________________________________________________________________

Факс _________________________________________________________________________________

E-mail ________________________________________________________________________________

З Порядком користування документами архіву ознайомився(лась) і зобов'язуюсь його виконувати.

Я даю згоду ___________________________________________________________________________
                                                                                                      (назва установи)

на зберігання і обробку моїх персональних даних з метою _____________________________________
______________________________________________________________________________________

відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

____ ____________ 20__ року

Підпис ____________